Vardia Forsikring

Strømforsikring - Allianse Everk

Skademeldingsskjema - Ulykke, sykdom eller sykehusopphold

For å være omfattet av Strømforsikringen gjelder følgende:

  • Forsikrede må ha fast bostedsadresse i Norge og være medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av 28.2.1997, kap. 2
  • Forsikringsdekningen gjelder bare for personer som har vært fast ansatt sammenhengende de siste 6 måneder før forsikringen starter.
  • Forsikrede må være 100% arbeidsfør og ikke kjent med forestående arbeidsledighet eller arbeidsuførhet (sykemelding)
  • Forsikringen gjelder også for selvstendig næringsdrivende og forsikredes ektefelle/partner/ samboer med felles bostedsadresse registrert i Folkeregisteret samt være medlem av folketrygden
  • Forsikringen gjelder Forsikredes hovedmåler.

Vi er opptatt av å yte god kundeservice og rask saksbehandling. I den anledning ber vi deg hjelpe oss å hjelpe deg – ved å fylle inn riktig og fullstendig informasjon i skadeskjemaet nedenfor.

Besvar alle punktene og send inn skjemaet snarest og senest innen 1 år etter at du ble sykemeldt.

Etter innsending vil ditt skjema bli oversendt til din tidligere arbeidsgiver, sammen med et erklæringsskjema der de bes om å bekrefte skademeldingen samt fylle inn utfyllende informasjon.

Ved spørsmål er du velkommen til å ta kontakt med oss per e-post skade-allianseeverk@vardia.no eller telefon 815 70 014.

Velg ditt kraftselskap

Informasjon om kunde

Informasjon om sykdom/ulykke

Vennligst opplys om sykehus (eller andre behandlingssteder) der du ble behandlet for sykdommen/ulykken, inkludert navn på lege(r) som behandlet deg

Vennligst oppgi din vanlige lege og eventuelt andre leger du har oppsøkt i løpet av de siste 12 månedene

Dato for ulykken eller stilt diagnose

Første gang du oppsøkte lege for disse symptomene

Siste dag du var i arbeid

Hvor lenge har du, eller forventer du å være borte fra arbeid?

Tok det lengre enn 4 dager fra du sluttet å arbeide til du første gang oppsøkte lege?

Hva er grunnen til at det gikk mer enn 4 dager fra du sluttet å arbeide til du oppsøkte lege?

Gi nærmere opplysninger om ulykken eller sykdommen og forklar hvorfor du er forhindret fra å arbeide

Informasjon om arbeidsgiver

Vi vil ta kontakt med arbeidsgiveren, som blir bedt om å levere en erklæring med informasjon om ditt tilsettingsforhold. Vennligst fyll inn e-postadresse til kontaktperson hos arbeisgiveren som skal levere erklæringen:Den eneste informasjonen fra ditt skadeskjema som blir delt med din arbeidsgiver,
er det du har fylt inn i seksjonen "Informasjon om kunde" øverst i skjemaet.

Erklæring og fullmakt

Jeg krever ytelser i henhold til min forsikringsavtale grunnet sykdom, ulykke eller sykehusopphold. Jeg erklærer at jeg har gitt riktige opplysninger om skadetilfellet og erkjenner at selskapet kan kreve eventuelle ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg også kan tape retten til ethvert krav under denne og andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav og samtykker i at Vardia Insurance Group ASA kan innhente uttalelser og opplysninger fra alle leger og helseinstitusjoner hvor jeg har vært til undersøkelse og/eller behandling, både forut for tegningen av forsikringen og senere. Jeg fritar legene og helseinstitusjonene fra sin taushetsplikt til å gi fullstendige opplysninger og svar på alle spørsmål som Vardia Insurance Group ASA måtte finne nødvendige for behandling av forsikringssaken, selv om opplysningene skulle innebære tap eller reduksjon av mine rettigheter under forsikringen. Jeg samtykker i at alle opplysningene blir lagret på data.